NEW ORLEANS

JUBILÄUMS-LEISTUNGSSTIPENDIUM

Persönliche Daten

Vor- und Zuname: Text hier eingeben.

Geburtsdatum und Geburtsort: Text hier eingeben.

Staatsbürgerschaft: Text hier eingeben.	Geschlecht: ☐m☐w☐d

Aktuelle Adresse:

Straße, Hausnummer: Text hier eingeben.

Postleitzahl, Ort: Text hier eingeben.

Telefon: Text hier eingeben.	E-mail: Text hier eingeben @student.uibk.ac.at

Sind Sie an der Universität Innsbruck angestellt?	☐Ja	☐Nein

Wenn ja, welche Art der Anstellung?

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Bisherige Universitätsausbildung:

Hauptstudienrichtung (Name und Kennzahl)

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In welchem Semester Text hier eingeben. Matrikelnummer: Text hier eingeben.

Weitere laufende bzw. abgeschlossene Studien und Anzahl der Semester:

Text hier eingeben.	Abgeschlossen?	☐ Ja	☐ Nein

Text hier eingeben.	Abgeschlossen?	☐ Ja	☐ Nein

Auslandsaufenthalt:

Semester für welches das Stipendium beantragt wird:	☐ Spring Jahr.	☐ Fall Jahr.

Dauer des geplanten Auslandsaufenthaltes:	von Zeitraum. bis Zeitraum.

Bisherige Auslandsaufenthalte (Arbeit im Ausland, Schul- oder Studienaufenthalte - keine Urlaubsreisen!):

Art des Aufenthalts	Land	Dauer/Jahr

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Text hier eingeben.	Text hier eingeben.	Text hier eingeben.

Text hier eingeben.	Text hier eingeben.	Text hier eingeben.

Finanzielle Situation

Sind Sie beim Finanzamt als Selbsterhalter*in gemeldet?	☐Ja	☐Nein

Höhe des gesamten Haushaltsjahresnettoeinkommens vom vergangenen Jahr (falls nicht Selbsterhalter*in, jenes der Eltern angeben)

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Beziehen Sie irgendeine Form von finanziellen Beihilfen (Stipendium, Studienbeihilfe, BAföG, etc.)

☐ Ja	☐ Nein

Wenn nein, ggf. Gründe (z.B. Überschreitung der Altersgrenze, zu hohes Gesamteinkommen, Überschreitung der Regelstudiendauer, etc.)

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Wenn ja, welche Art von finanziellen Beihilfen beziehen Sie und in welcher Höhe?

Familienbeihilfe in Österreich:	☐ Ja	☐ Nein	Höhe: Höhe

Studienbeihilfe in Österreich:	☐ Ja	☐ Nein	Höhe: Höhe

Weitere Zuschüsse, Leistungen, Stipendien, Förderungen aus dem Ausland (z.B. BAföG)

Text hier eingeben.	☐ Ja	Höhe: Text hier eingeben.

Text hier eingeben.	☐ Ja	Höhe: Text hier eingeben.

Mit welchen Ausgaben rechnen Sie insgesamt für Ihren Auslandsaufenthalt in den USA?

Gesamter Aufenthalt (Flug, Miete, Studiengebühren, Essen, Freizeit):	Text hier eingeben.

Monatliche Ausgaben (Miete, Essen, Freizeit):	Text hier eingeben.

Wie wollen Sie ihren Auslandsaufenthalt an der UNO finanzieren?

Eigenmittel (Erspartes, Bankdarlehen, etc.)

Text hier eingeben.	☐ Ja	☐ Nein	Höhe: Text hier eingeben.

Finanzielle Beihilfen oder andere Quellen

Text hier eingeben.	☐ Ja	☐ Nein	Höhe: Text hier eingeben.

Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizulegen:

☐ Lebenslauf

☐ Motivationsschreiben (min. zwei Seiten, max. Schriftgröße 12pt.)

☐ Vollständiger Studienerfolgsnachweis (auch negative Noten!)

☐ vorläufiger Anerkennungsbescheid des Studiendekans bzw. der Studiendekanin bzw. des/der Studienbeauftragen

Der Fremdsprachennachweis des Spracheninstitutes und das Nominierungsschreiben des Rektorsbeauftragten für die Universitätspartnerschaft werden vom Center New Orleans direkt weitergeleitet und müssen nicht noch einmal eingereicht werden.

Wird Ihnen ein New Orleans-Jubiläums-Leistungsstipendium zugesprochen, müssen Sie nach Rückkehr folgende Unterlagen bis spätestens 30. Juni (für das Spring Semester) und bis 31. Januar (für das Fall Semester) abgeben:

☐	Transcript of Records der UNO über die besuchten Kurse

☐	Anerkennungsbescheid des Studiendekans bzw. der Studiendekanin bzw. des/der Studienbeauftragen

☐	Erfahrungsbericht über den Aufenthalt an der UNO

Mindestens zwei Seiten, max. Schriftgröße 12pt., 1,5 Zeilenabstand. Die Empfehlung lautet diesen Bericht so rasch wie möglich, am besten bereits in New Orleans, zu verfassen. Diese Berichte sind eine wichtige Hilfe für uns und liefern wichtiges Feedback!

ACHTUNG: Der Bericht ist per Email sowohl im International Relationsoffice als auch im Center New Orleans abzugeben!

Datenschutz:

Ich verpflichte mich, Änderungen meiner finanziellen Situation sowie die Gewährung eines Stipendiums von anderer Seite umgehend zu melden. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen Daten (Adresse, E‐Mail, Telefon etc.) umgehend zu melden.

Ich bestätige, dass ich die Bewerbungsvoraussetzungen gemäß der Stipendienausschreibung erfülle. Im Falle unrichtiger Angaben ist das Stipendium in voller Höhe innerhalb von drei Monaten zurückzuzahlen.

Ich erteile hiermit meine Zustimmung, auf Verlangen und zum Zwecke der Durchführung von Stichprobenkontrollen zur Überprüfung des Wahrheitsgehalts der Angaben, zusätzliche Unterlagen vorzulegen, darunter u.a. einen Steuerbescheid sowie die Bestätigung der Auszahlung bzw. Nichtauszahlung von Stipendien. Wird im Zuge einer solchen Überprüfung festgestellt, dass die angegebenen Informationen nicht der Wahrheit entsprechen oder notwendige Informationen vorenthalten wurden, muss das Stipendium in voller Höhe innerhalb von drei Monaten zurückerstattet werden.

Ich nehme zur Kenntnis, dass die im Antrag und den Beilagen enthaltenen personenbezogenen Daten zur Überprüfung von Angaben zur finanziellen Situation und Studienbeihilfen/Stipendien sowie zur ordnungsgemäßen Abwicklung des Antrages gemäß §8 Abs. 1 Z4 DSG 2000 an Dritte (Steuerbehörden und für die Gewährung von Beihilfen/Stipendien zuständige Stellen) übermittelt werden können.

Ich bin einverstanden, dass mein Erfahrungsbericht anonymisiert an interessierte Studierende weitergegeben wird.

☐ Ja	☐ Nein

Ich bin einverstanden, dass meine E-Mail-Adresse an interessierte Studierende, die sich über meinen Auslandsaufenthalt an der UNO informieren möchten, weitergegeben wird.

☐ Ja	☐ Nein

Die Zustimmung zur Weitergabe kann jederzeit durch formlose Mitteilung an das Center New Orleans widerrufen werden.

Datum: _______________	Unterschrift: _____________________________

Einreichstelle:	Center New Orleans

Universität Innsbruck

Herzog-Friedrich-Str. 3, 1. Stock

6020 Innsbruck

Original, digital und Kopie!

Einreichtermine:	Anfang Jänner – inkl. Februar (Fall Semester)

Anfang August – inkl. September (Spring Semester)

Nicht vom Antragsteller bzw. der Antragstellerin auszufüllen!

Antrag eingelangt am:

Stipendium gewährt am:

Stipendium abgelehnt am:

Grund: